Анемия при злокачественных новообразованиях

1. Определение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анемия при злокачественных новообразованиях (АЗН) определяется как снижение концентрации Hb и/или количества эритроцитов ниже нормальных значений, в том числе, обусловленное опухолевым процессом и/или его лечением.

Последствия анемии могут включать нарушение ответа на лечение рака и снижение общей выживаемости (ОВ), даже если прямая причинно-следственная связь не установлена, а также снижение качества жизни пациентов вследствие различной степени нарушения толерантности к нагрузке и связанных с анемией симптомов.

Источник: Клинические рекомендации

По результатам исследований European Cancer Anemia Survey (ECAS), в котором участвовали более 15000 больных со злокачественными новообразованиями, на этапе постановки диагноза частота анемии составила 39,3%, после проведения специализированной терапии этот показатель вырос до 67%, частота среднетяжёлой и тяжёлой анемии (уровень гемоглобина менее 10 г/дл) за время исследования возросла с 10,0 до 16,2%.

________________________________________

2. Классификация

Для дифференциальной диагностики анемий используется ряд классификаций, основанных на различных классификационных признаках, в том числе: морфологические особенности эритроцитов (в частности – показатели MCV, MCH и MCHC); способность костного мозга к воспроизводству эритроцитов (определяется на основе относительного и абсолютного количества ретикулоцитов), степень снижения концентрации гемоглобина и другие.

По среднему объему эритроцитов (MCV) и среднему содержанию/концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH, MCHC) анемии разделяются на:

1. Микроцитарные и гипохромные анемии (MCV <80 fl, MCH <27 пг, MCHC <300 г/л);

2. Нормоцитарные и нормохромные анемии (MCV 80-100 fl, MCH 27 – 34 пг, MCHC 300 -380 г/л);

3. Макроцитарные и гиперхромные анемии (MCV >100 fl, MCH >34 пг, MCHC >380 г/л).

По способности костного мозга к воспроизводству эритроцитов выделяют:

1. Гипорегенераторные анемии (Ret отн. <0,5 %, Ret абс. <20 х 109/л);

2. Норморегенераторные анемии (Ret отн. 0.5–2,0 %, Ret абс. 20 - 100 х 109/л);

3. Гиперрегенераторные анемии (Ret отн. >2 %, Ret абс. > 100 х 109/л).

Типичные морфологические признаки и характеристики регенерации наиболее распространенных вариантов анемий представлены в таблице № 1 и 2.

Таблица 1. Морфологическая классификация анемий (на основе показателей MCV и MCH/MCHC)

Микроцитарные, гипохромные анемии
-ЖДА
-Талассемия
-Наследственная сидеробластная анемия
-Свинцовая интоксикация

Нормоцитарные, нормохромные анемии
-АХЗ
-Анемия при ХБП
-Апластическая анемия
-Анемии при ЗНО и опухолевых заболеваниях системы крови
-Лекарственные и токсические анемии

Макроцитарные, гиперхромные анемии
-В12-дефицитная анемия
-Фолиеводефицитная анемия
-Гемолитические анемии
-Состояние после спленэктомии
-Анемии на фоне терапии метотрексатом, гидроксимочевиной

Таблица 2. Классификация анемий на основе регенераторной способности

Гипорегенераторные
-Апластическая анемия
-Парциальная красноклеточная аплазия
-Анемии при ЗНО
-Тяжелые дефицитные анемии

Норморегенераторные
-АХЗ
-Дефицитные анемии
-Анемии при ХБП
-Анемия при опухолевых заболеваниях системы крови

Гиперрегенераторные
-Постгеморрагическая анемия (острая кровопотеря)
-Приобретенные гемолитические анемии:
- АИГА
- неиммунные гемолитические анемии
Наследственные гемолитические анемии

Источник: Клинические рекомендации

По степени тяжести анемии согласно критериям ВОЗ выделяют:

1. Анемию легкой степени: концентрация гемоглобина 100–119 г/л у женщин и 100–129 г/л у мужчин;

2. Анемию средней степени: концентрация гемоглобина 80–99 г/л у обоих полов;

3. Анемию тяжелой степени: концентрация гемоглобина <80 г/л у обоих полов.

Для оценки степени токсичности лекарственных препаратов (в том числе цитостатического воздействия) используется шкала CTCAE.

Источник: ВОЗ

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, анемия при злокачественных новообразованиях включает следующую классификацию:

1. Анемия при новообразованиях (C00-D48†)

2. Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

- Анемия при хронической болезни почек ≥ 3 стадии

Источник: МКБ-10

________________________________________

3. Причины заболеваний

К причинам анемии, обусловленной ЗНО, относятся:

1. Хроническое воспаление за счет воздействия провоспалительных опухолевых цитокинов на гемопоэз и процесс обмена железа

2. Миелосупрессия и деструкция эритроцитов в результате цитостатического воздействия противоопухолевой терапии (лекарственной терапии, лучевой терапии)

3. Супрессия процесса кроветворения и дифференцировки клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге опухолевым процессом или противоопухолевым лечением

4. Нарушение процессов синтеза эритропоэтина, а также снижение чувствительности к эритропоэтину эритродных клеток-предшественников

5. Инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками с сокращением плацдарма кроветворения

Дополнительными причинами, приводящими к развитию или усугубляющими течение анемии у пациентов с ЗНО могут являться:

• Острые и хронические кровотечения

• Железодефицитные состояния

• В12-дефицитные (в том числе, обусловленные антителами к внутреннему фактору Касла) и фолиеводефицитные состояния

• Нарушение функции почек со снижением продукции эритропоэтина

• Гемолиз (повышенное разрушение эритроидных клеток) вследствие аутоиммунных реакций, микроангиопатии и других причин

Таким образом, патогенез анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями достаточно сложен и связан как с прямыми, так и с опосредованными эффектами опухолевого процесса на организм, а также с возможным в ряде случаев угнетающим действием противоопухолевого лечения на клетки эритроидного ростка кроветворения.

Источник: Клинические рекомендации

________________________________________

4. Клиническая картина заболевания или состояния

Основными клиническими симптомами анемии могут быть бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащенное сердцебиение (тахикардия), одышка (тахипное), астения, шум в ушах, головная боль.

Часто анемия связана с повышенной утомляемостью, нарушением физических функций и снижением качества жизни

Источник: Клинические рекомендации

________________________________________

5. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (по критериям шкал оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Несмотря на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.

Диагноз анемии при ЗНО может быть заподозрен на основании анамнестических данных, результатов физикального обследования; устанавливается на основании результатов лабораторных исследований. Основным диагностическим критерием анемии является стойкое снижение концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л и мужчин.

-Всем пациентам с подозрением на анемию злокачественных новообразований и всем пациентам с установленным диагнозом анемии злокачественных новообразований рекомендуется проведение лабораторных и инструментальных исследований с целью выявления анемии, определения ее типа, уточнения степени анемии и выявления ведущих этиологических факторов. Диагностику анемии и выявление ее причин необходимо проводить до проведения гемотрансфузии (если нет экстренных показаний) или назначения эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП; В03ХА: Другие антианемические препараты) и препаратов железа.

-Пациентам с клиническими симптомами АЗН рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с определением уровня общего гемоглобина в крови, количества эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита (Hct), среднего объёма эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC).

-Пациентам с клиническими и лабораторными проявлениями АЗН рекомендуется исследование показателей обмена железа, включающее исследование уровня железа сыворотки крови , исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови , исследование железосвязывающей способности сыворотки , исследование насыщения трансферрина железом , исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови с целью определения вида анемии и дифференциальной диагностики с железодефицитной анемией.

-Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить В12-дефицитную или фолиеводефицитную анемию, рекомендуется определение уровня витамина В12 (цианокобаламина) в крови и исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови.

В12 и фолиеводефицитная анемии характеризуются макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, нормальным или сниженным количеством ретикулоцитов, картиной мегалобластного эритропоэза в костном мозге, снижением количества тромбоцитов и лейкоцитов (вплоть до глубокой панцитопении), гиперсегментацией ядер нейтрофилов, а также лабораторными признаками гемолиза. Для В12-дефицитной анемии характерно поражение нервной системы.

-Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить гемолитическую анемию, рекомендуется проведение тестов на гемолиз (исследование уровня общего билирубина в крови , исследование уровня свободного (неконъюгированного) и связанного билирубина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови ; исследование уровня гаптоглобина крови, прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)

-Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить скрытое желудочно-кишечное кровотечение, рекомендуется исследование кала на скрытую кровь

- Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить нарушение почечной функции, рекомендуется исследование уровня креатинина в крови и/или функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга)

- Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить миелодиспластический синдром или нарушение выработки эритропоэтина почками, рекомендуется исследование уровня эритропоэтина крови

Источник: Клинические рекомендации

Сдать данные показатели можно через цифровой сервис MedCare с выездом медсестры или в офисе лаборатории-партнера: КДЛ, Инвитро, Днком. При оформлении заказа через сервис – действует скидка до -25%, получить расчет можно по ссылке target="_blank" rel="noopener" style="color:#45b6bd;text-decoration:none;">https://mcare.ru/?popup=referral&utm_source=statya&utm_medium=blogmc

Получить расчет анализов в MedCare

Таблица референсные значения норма и отклонения

*Для точной интерпретации используйте референсные интервалы, указанные в бланке конкретной лаборатории.

*Информация из данного раздела носит только информационный характер, ее нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Источники

1. Клинические рекомендации
2. ВОЗ
3. МКБ-10
4. MedCare — каталог анализов

К началу: Определение ↑