Цирроз и фиброз печени: определение, классификация, причины и диагностика по ВОЗ

1.Определение

Цирроз печени (ЦП)-это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию большинства хронических диффузных заболеваний печени. Естественное течение ЦП характеризуется бессимптомной стадией (компенсированный ЦП), которая сменяется стадией повышения давления в портальной системе и ухудшением функции печени, что приводит к появлению клинической картины в виде осложнений ЦП (стадия декомпенсации).

В стадии компенсации у пациентов, как правило, хорошее качество жизни, и заболевание может протекать скрыто в течение нескольких лет. Стадия декомпенсации проявляется развитием выраженных клинических симптомов. К наиболее важным относятся следующие:
-асцит (с инфицированием асцитической жидкости или без него)
-кровотечение из варикозных вен (ВВ) пищевода и желудка (ВВПиЖ)
-печеночная энцефалопатия (ПЭ)
-гепаторенальный синдром с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП)
-легочные осложнения (печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (ГПС), портолегочная гипертензия (ПЛГ))
-цирротическая кардиомиопатия
-инфекционные осложнения (спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия)
-саркопения

Современные возможности по устранению/контролю над причиной повреждения печени привели к появлению нового термина-рекомпенсация ЦП, что предполагает нормальные печеночные тесты и отсутствие описанных выше клинических признаков декомпенсации в течение не менее 12 месяцев. Рекомпенсация ЦП-самый благоприятный исход заболевания.
Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ

По данным ВОЗ, цирроз печени — серьезная проблема, вызывающая около 2,4% всех смертей, особенно в трудоспособном возрасте (40-60 лет), где занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Мировая распространенность прогрессирующего цирроза составляет примерно 1,3%, но растет, особенно в странах с низким уровнем медицины. Основные факторы риска — это вирусные гепатиты (B, C), алкоголь, ожирение, диабет.
Источник: ВОЗ: смертность от цирроза печени (15+), на 100 000

Статистика по циррозу печени (ВОЗ и исследования)

-Смертность: Цирроз печени ежегодно уносит жизни более 2 миллионов человек в мире (данные 2024 года).
-Распространенность: В мире примерно 112 млн человек имеют компенсированный цирроз, 10.6 млн — декомпенсированный.
-Смертность в Европе: До 1,8% всех случаев смерти в европейских странах.
-Глобальное бремя болезней (2019): От цирроза и других хронических болезней печени умерло 1,26 миллиона человек.
-Смертность в трудоспособном возрасте (40-60 лет): Цирроз занимает 3-е место в причинах смерти.
Источник: ВОЗ: смертность от цирроза печени (15+), на 100 000

2.Классификация заболевания

Чаще всего для оценки тяжести состояния пациентов с ЦП применяется классификация по Child-Turcotte-Pugh (таблица 1). Назначение: При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Шкала применяется для оценки тяжести состояния больных ЦП.

Таблица 1. Содержание по Child-Turcotte-Pugh (шаблон):

Ключ (интерпретация): 5–6 баллов –— класс А (хорошо компенсированная функция печени), выживаемость в течение года — 100%; 7–9 баллов — класс В (выраженные нарушения функции печени), выживаемость в течение года — 80%; 10–15 баллов — класс С (декомпенсация заболевания и функции печени); выживаемость в течение года — 45%.
При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более — 2 месяца.
Источник: клинические рекомендации (Минздрав РФ)

Другая оценочная шкала — MELD (Model for End-stage Liver Disease) — изначально была разработана в 2002 г. для определения очередности ТП в листе ожидания, в настоящее время также используется для оценки тяжести ЦП.

Содержание: MELD = 9,57 Ln (уровень креатинина) + 3,78 Ln (уровень общего билирубина) + 11,2 (МНО) + 6,43. MELD-калькулятор (источник: Mayo Clinic), где Ln — натуральный логарифм, МНО — международное нормализованное отношение.

Применяются следующие правила расчета: минимальное значение для любой из трех переменных — 1 мг/дл, максимальный возможный уровень креатинина — 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD — 40. Неблагоприятый жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD >18.

Ключ (интерпретация): Чем выше значение индекса, тем тяжелее протекает заболевание печени. При использовании классификации MELD было выявлено, что она обладает большой достоверностью при прогнозировании летального исхода в течение трех месяцев у пациентов с декомпенсированным ЦП. Так, при MELD >35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев, при MELD от 20 до 34 баллов — в 10–60%, при MELD <8 баллов — пациент является амбулаторным и требует активного наблюдения. Также используется для оценки тяжести алкогольного гепатита (>21 балла — тяжелый).

Еще более точным методом оценки тяжести состояния больного ЦП и его очередности в листе ожидания пересадки печени является модификация этой шкалы — MELD-Na, где наряду с вышеуказанными показателями учитывается сывороточный уровень натрия. Учитывая, что пациенты с терминальной стадией хронического заболевания печени представляют крайне нестабильную категорию больных с частыми декомпенсациями и развитием тяжелых осложнений, возникает необходимость регулярного пересчета MELD.
Источник: клинические рекомендации (Минздрав РФ)

Классификация цирроза и фиброза печени по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, включает:
K74.0. Фиброз печени
K74.1 Склероз печени
K74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени
K74.3 Первичный билиарный цирроз
-Хронический негнойный деструктивный холангит
K74.4 Вторичный билиарный цирроз
K74.5 Билиарный цирроз неуточненный
K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени
Цирроз (печени):
-БДУ
-криптогенный
-крупноузловой [макронодулярный]
-мелкоузловой [микронодулярный]
-смешанного типа
-портальный
-постнекротический
Источник: МКБ-10 (K74)

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), ожирение (5B81) включает следующую классификацию:
DB93.0-Фиброз печени
Включено: склероз печени, Фиброз печени со склерозом.
DB93.1-цирроз печени
Исключено: Алкогольный цирроз печени (DB94.3)
DB93.2-Некоторый уточненный фиброз или цирроз печени
Включено: билиарный цирроз неуточненный.
DB93.Y-другой уточненный Фиброз или цирроз печени
DB93.Z-Фиброз или цирроз печени, неуточненный
Источник: МКБ-11 (DB93)

3.Клиническая картина и этиология

На стадии компенсации ЦП имеет неспецифическую клиническую картину и может проявляться астеническим синдромом, диспепсией.

Декомпенсированный ЦП характеризуется наличием одного или нескольких клинических признаков и синдромов: желтуха, отечно-асцитический синдром, ПЭ, геморрагический синдром, СБП, ГРС-ОПП, изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, саркопения.

1.Отечно-асцитический синдром проявляется возникновением симметричных отеков нижних конечностей и наличием или отсутствием (при асците 1-й степени по ICA) видимого увеличения живота в объеме.

2.Кровотечения из ВВПиЖ при ЦП, как правило, массивные, и поэтому их клинические проявления достаточно яркие и складываются из общих симптомов, свойственных любой кровопотере (резкая слабость, головокружение, потеря сознания, выраженная бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления и т. д.), и симптомов, характерных для кровотечения в просвете желудочно-кишечного тракта: рвота свежей или реже видоизмененной кровью («кофейная гуща») и черный дегтеобразный стул (мелена).

3.Печеночная энцефалопатия характеризуется широким спектром проявлений, начиная от клинически бессимптомных форм (минимальная ПЭ) до коматозного состояния. Ключевым маркером ПЭ служит изменение уровня и содержания (наполненность сознания различными элементами психической деятельности) сознания.

4.Гиперволемическая гипонатриемия. У больных ЦП гиперволемическая гипонатриемия, как правило, развивается в течение нескольких дней — недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у части больных этот показатель может снижаться до 110–125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникающие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений ПЭ.

5.СБП у пациентов с ЦП. Клиническая картина СБП включает боль в животе различной интенсивности без четкой локализации, болезненность при пальпации живота, лихорадку и нарастание ПЭ без видимых провоцирующих факторов. У 8–10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка отмечается у 50% больных с СБП и может быть связана с септическим шоком, нередко имеется повышение температуры тела только до субфебрильных цифр. У 10–15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией. Вместе с тем у 10–33% больных начальная симптоматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при исследовании асцитической жидкости. Это может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиника ПЭ, что маскирует другую симптоматику. Пациентам с ЦП необходима оценка признаков SIRS для исключения возможности инфекционного осложнения и уточнения жизненного прогноза.

6.Гепаторенальный синдром. Специфических симптомов ГРС нет. В то же время клинические признаки, которые позволяют рассматривать ГРС как основную причину ОПП, включают асцит (основные звенья патогенеза асцита и ГРС совпадают), в ряде случаев может встречаться олиго-/анурия, предвосхищающая повышение уровня креатинина.
Источник: клинические рекомендации (Минздрав РФ)

4.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с ЦП для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов.

Рекомендовано пациентам с ЦП и тяжелой тромбоцитопенией (<50 × 109/л) по результатам исследования общего (клинического) анализа крови на автоматическом гематологическом анализаторе взять образец крови в пробирку вакуумную с цитратом натрия и повторно провести исследование уровня тромбоцитов крови на автоматическом гематологическом анализаторе для исключения ложной тромбоцитопении.

Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включая исследование уровней общего белка, альбумина , общего билирубина , билирубина связанного (конъюгированного) креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы , аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови , исследование уровня глюкозы в крови, пациентам с ЦП для оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек.

Повышение активности аминотрансфераз по мере прогрессирования хронического заболевания печени теряет клиническое значение: при ЦП активность аспартатаминотрансферазы чаще выше активности аланинаминотрансферазы; сочетание высокой активности аспартатаминотрансферазы и гамма-глютамилтрасферазы (+ макроцитоз / гиперхромная анемия) могут указывать на алкоголизацию, при этом специфичность гамма-глютамилтрасферазы составляет около 60% и может отражать метаболические нарушения (коррелирует с избыточной массой тела).

Обязательно исследование уровня альбумина в крови (прогностический маркер и ключевой показатель белоксинтетической недостаточности). В рамках печеночной недостаточности отмечается изолированное снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне общего белка.

Высокий уровень белка может наблюдаться при активном аутоиммунном процессе (аутоиммунном ЦП), а также отражать патологическую секрецию: в таких случаях показано дополнительное обследование у врача-гематолога. Снижение уровня креатинина отражает дефицит мышечной ткани (саркопению) и является неблагоприятным прогностическим маркером. Помимо трансфузий раствора альбумина человека, таким пациентам показано назначение соответствующей высокобелковой диеты и (или) энтерального питания для коррекции нутритивного статуса.

Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение таких показателей, как международное нормализованное отношение (МНО) (протромбин/МНО), протромбиновый индекс, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время, концентрации Д-димера, активности антитромбина III в крови пациентам с ЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени.

В рамках печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции — как про-, так и антикоагулянтов (коагулопатия). В большей степени при использовании стандартных тестов выявляют признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение протромбинового индекса, уровня фибриногена. В ряде случаев показано исследование концентрации Д-димера (исключение активного тромбообразования и эффективности антикоагулянтной терапии), активированного частичного тромбопластинового времени (контроль эффективности терапии низкомолекулярными гепаринами (группа гепарина)), определение активности антитромбина III (при дефиците данного фактора эффект низкомолекулярных гепаринов (группы гепарина) может быть неполным или отсутствовать вовсе).

Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с ЦП для исключения мочевой инфекции, а также пациентам с ЦП с повышением уровня креатинина для изучения мочевого осадка в целях проведения дифференциального диагноза ОПП.

Исследование мочевого осадка — необходимый инструмент для проведения дифференциального диагноза между различными фенотипами ОПП. Преренальная азотемия, в основе которой лежит дисфункция почек без структурных изменений, характеризуется отсутствием мочевого осадка. При ГРС может встречаться либо отсутствие мочевого осадка, либо наличие маловыраженных изменений (протеинурия ≤0,5 г/сут, гематурия ≤50 эритроцитов в поле зрения), при ОКН изменения более значительные. Стоит отметить, что указанные характеристики справедливы для пациентов, у которых изначально не было изменений анализа мочи; в случае, когда они исходно фигурировали (особенно это касается ситуаций, когда ОПП развивается на фоне ХБП), необходимо ориентироваться на их динамику.

Рекомендовано пациентам с ЦП исследование маркеров вирусных гепатитов (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови (HBsAg), определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (anti-HCV), определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови) (антитела к HDV) , определение соотношения белковых фракций методом электрофореза исследование электрофореза белков, уровня иммуноглобулинов в крови (иммуноглобулины), уровня ферритина в крови (ферритин) , процента насыщения трансферрина железом (насыщение трансферрина железом), уровня церулоплазмина в крови (церулоплазмин) в качестве скрининговых показателей для уточнения этиологии заболевания (в случае если причина ЦП неизвестна).

Пациентам с ЦП и подозрением на инфекционное осложнение рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (посев крови на стерильность) , микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для уточнения инфекционного процесса, исключения бактериальной инфекции (посев мочи на микрофлору) .

Пациентам с ЦП с нарушениями стула, лихорадкой, а также пациентам с ЦП, неоднократно госпитализированным, получавшим антибактериальные препараты системного действия, рекомендовано иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) для исключения инфекции C. Difficile.

Рекомендовано пациентам с ЦП и впервые развившимся асцитом проведение диагностического парацентеза (лапароцентеза) с последующим исследованием асцитической жидкости в целях дифференциального диагноза.

Рекомендовано проведение диагностического парацентеза (лапароцентеза) с последующим исследованием асцитической жидкости пациентам с ЦП и подозрением на инфицирование асцитической жидкости с целью выявления СБП.

Рекомендовано подсчитывать количество нейтрофилов в асцитической жидкости и производить бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы пациентам с ЦП, асцитом и признаками шока, лихорадкой и другими критериями SIRS, при ухудшении функции печени и (или) почек, при ПЭ с целью выявления СБП.

Рекомендовано определять уровень общего белка и альбумина в асцитической жидкости, полученной при диагностическом парацентезе (лапароцентеза), пациентам с ЦП с асцитом с целью выявления пациентов с высоким риском развития СБП.

Рекомендовано рассчитывать сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) пациентам с ЦП и асцитом в диагностически неясных случаях с целью уточнения природы выпота в брюшную полость.

Рекомендовано пациентам с ЦП и асцитом исследовать в асцитической жидкости, полученной при диагностическом парацентезе (лапароцентеза), содержание эритроцитов для исключения геморрагического асцита.

Рекомендовано пациентам с ЦП с асцитом также определение в асцитической жидкости концентрации глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы, триглицеридов для уточнения этиологии асцита.

Рекомендовано пациентам с ЦП и асцитом проводить микроскопическое исследование перитонеальной (асцитической) жидкости для исключения опухолевого генеза асцита.

Рекомендовано проведение диагностического торакоцентеза пациентам с ЦП с гидротораксом с целью оценки характера плевральной жидкости и исключения ее инфицирования.

Диагноз печеночного гидроторакса требует исключения сердечной недостаточности и легочной патологии. С помощью диагностического торакоцентеза можно подтвердить инфицирование плевральной жидкости (критерии, аналогичные инфицированию асцитической жидкости), оценить содержание белка в плевральной жидкости (при неосложненном печеночном гидротораксе содержание белка низкое, градиент между содержанием альбумина в сыворотке и плевральной жидкости больше 1,1 г/дл).
Источник: клинические рекомендации (Минздрав РФ)

Референсные значения норма и отклонения

Таблица 2. Референсные значения норма и отклонения (внести референсы по показателям, как: общий белок, альбумин, креатинин, билирубин общий, протромбин, фибриноген, д-димер, гепатит В, гепатит С, иммуноглобулин G, ферритин).

*Референсные интервалы зависят от методики и оборудования конкретной лаборатории, а также пола и возраста. Для точной интерпретации используйте бланк вашей лаборатории и клинический контекст.

*Информация из данного раздела носит только информационный характер, ее нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Источники

Источник: клинические рекомендации (Минздрав РФ)

Источник: ВОЗ: смертность от цирроза печени (15+), на 100 000

Источник: МКБ-10 (K74)

Источник: МКБ-11 (DB93)

Сдать расширенный комплекс для выявления цирроза и фиброза печени в MedCare (комплекс составлен согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ))

MedCare-анализы и ЭКГ с выездом на дом и в офис. Выезд медицинской сестры по всей Москве и Московской области. Бережное взятие крови с 0 лет. Выезд медсестры на дом по Москве-0₽. По Московской области-1090₽

К началу: Определение ↑