Гемофилия

1. Определение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гемофилия – это сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение плазменного гемостаза, возникающее в результате дефицита или отсутствия фактора свертывания крови VIII (FVIII) - гемофилия А или фактора свертывания крови IX (FIX) - гемофилия В.

Источник: Клинические рекомендации

Распространённость в мире. По оценкам ВОЗ, на планете проживает около 400 тысяч человек с гемофилией. По информации на 2024 год, по данным Всероссийского общества гемофилии, в России было около 10 тысяч пациентов с гемофилией. Примерно 80–85% всех случаев заболевания составляет гемофилия А, 15–20% — гемофилия В. Подавляющее большинство больных гемофилией — мужчины.

Источник: ВОЗ

2. Классификация

Классификация гемофилии по степени тяжести основана на определении активности FVIII и FIX (табл.1).

Таблица 1. Классификация гемофилии по степени тяжести

Около 60–70% всех диагностированных случаев гемофилии составляют тяжелые формы заболевания, для которых характерны спонтанные геморрагические эпизоды (преимущественно гемартрозы и гематомы мягких тканей различных локализаций). Степень тяжести нарушений свертывания крови и клинических проявлений при гемофилии зависит, как правило, от уровня активности фактора в крови, однако в клинической практике не всегда существует прямая корреляция между лабораторным и клиническим фенотипами заболевания.

Источник: Клинические рекомендации

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, гемофилия (D66), (D67), (D68.0), (D68.1) включает следующую классификацию:

1. D65. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]

-Афибриногенемия приобретенная

-Коагулопатия потребления

-Диффузная или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция [DJC]

-Фибринолитическая кровоточивость приобретенная

Пурпура:

• фибринолитическая

• молниеносная

Исключен: синдром дефибринации (осложняющий):

• аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.1)

• у новорожденного (P60)

• беременность, роды и послеродовой период (O45.0, O46.0, O67.0, O72.3)

2.D66. Наследственный дефицит фактора VIII

Дефицит фактора VIII (с функциональным нарушением)

Гемофилия:

• БДУ

• А

• классическая

Исключен: дефицит фактора VIII с сосудистым нарушением (D68.0)

3.D67. Наследственный дефицит фактора IX

Болезнь Кристмаса

Дефицит:

• фактора IX (с функциональным нарушением)

• тромбопластического компонента плазмы

Гемофилия В

4.D68 Другие нарушения свертываемости

Исключены: осложняющие:

• аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.1)

• беременность, роды и послеродовой период (O45.0, O46.0, O67.0, O72.3)

5.D69 Пурпура и другие геморрагические состояния

Исключены:

• доброкачественная гипергаммаглобулинемическая пурпура (D89.0)

• криоглобулинемическая пурпура (D89.1)

• идиопатическая (геморрагическая) тромбоцитемия (D47.3)

• молниеносная пурпура (D65)

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (M31.1)

Другие нарушения свертываемости (D68)

1. D68.0 Болезнь Виллебранда

-Ангиогемофилия

-Дефицит фактора VIII с сосудистым нарушением

-Сосудистая гемофилия

Исключены:

• ломкость капилляров наследственная (D69.8)

• дефицит фактора VIII:

o БДУ (D66)

o с функциональным нарушением (D66)

o

2.D68.1 Наследственный дефицит фактора XI

-Гемофилия С

-Дефицит предшественника тромбопластина плазмы

3.D68.2 Наследственный дефицит других факторов свертывания

Врожденная афибриногенемия

Дефицит:

• AC-глобулина

• проакцелерина

Дефицит фактора:

• I [фибриногена]

• II [протромбина]

• V [лабильного]

• VII [стабильного]

• X [Стюарта-Прауэра]

• XII [Хагемана]

• XIII [фибринстабилизирующего]

Дисфибриногенемия (врожденная)

Гипопроконвертинемия

Болезнь Оврена

4.D68.3 Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами

Кровотечение во время длительного использования антикоагулянтов

Гипергепаринемия

Повышение содержания:

• антитромбина

• анти-VIIIа

• анти-IXа

• анти-Xа

• анти-XIа

При необходимости идентифицировать использованный антикоагулянт используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Исключены: длительное использование антикоагулянтов без кровотечения (Z92.1)

последние изменения: январь 2001

5. D68.4 Приобретенный дефицит фактора свертывания

Дефицит фактора свертывания вследствие:

• заболевания печени

• недостаточности витамина K

Исключена: недостаточность витамина K у новорожденного (P53)

Источник: МКБ-10

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) гемофилия включает следующие:

D66.0-наследственный дефицит фактора VIII (это гемофилия А).

D67.0-наследственный дефицит фактора IX ( гемофилия В).

DC2A.3-приобретённая гемофилия (когда нарушение свёртываемости вызвано циркулирующими в крови антикоагулянтами).

Источник: МКБ-11

3. Клиническая картина заболевания или состояния

Основное проявление гемофилии-кровотечения и кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы (таблица 1).

Таблица 1. Клинические проявления гемофилии

Для тяжелой формы гемофилии характерно появление геморрагического синдрома на первом году жизни с начала активного периода у ребенка (гематомы мягких тканей, посттравматические кровотечения из слизистых, гемартрозы). Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые и тазобедренные.

Гемофилия средней тяжести имеет сходные проявления. Первые признаки, как правило, развиваются после года. У пациентов с активностью факторов более 2% реже возникают кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурии. Наиболее типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек.

Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни. Геморрагический синдром обычно возникает вследствие значительных травм или при хирургическом лечении. Поражение опорно-двигательного аппарата встречается чрезвычайно редко.

Источник: Клинические рекомендации

4. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Получение максимального количества лабораторных данных способствует верификации диагноза и исключению приобретенных дефицитов факторов свертывания крови VIII/IX, а также исключению дефицитов других факторов свертывания крови.

Пациентам с подозрением на гемофилию, а также пациентам с верифицированной гемофилией при каждом визите к врачу-гематологу рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), с обязательным включением следующих параметров: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) , определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме , определение тромбинового времени в крови , исследование уровня фибриногена в крови для контроля состояния свертывающей системы крови.

Пациентам с геморрагическим синдромом при выявлении изолированного удлинения АЧТВ при подозрении на гемофилию рекомендовано исследование крови для диагностики врожденного дефицита факторов свертывания, включающее определение активности фактора VIII в сыворотке крови, определение активности фактора IX в сыворотке крови, определение активности фактора XI в сыворотке крови, определение активности фактора XII в сыворотке крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови , исследование антигена фактора Виллебранда.

Пациентам с подозрением на гемофилию или с установленным диагнозом гемофилия рекомендуется определение активности ингибиторов к фактору VIII и/или к фактору IX в плазме крови с использованием метода Бетезда в модификации Нимегена с целью оценки состояния свертывающей системы и контроля эффективности проводимого лечения в следующих ситуациях.

-у детей – каждые 5 дней первые 20 дней введения (ДВ), каждые 10 дней с 21 до 50-й ДВ, а затем не менее 2 раз в год до 100 ДВ.

-у пациентов с более чем 100 ДВ препарата – 1 раз в год и дополнительно в следующих ситуациях: снижение эффективности заместительной терапии факторами при введении адекватных доз, появление или увеличение количества кровотечений на профилактической терапии, отсутствие достаточного повышения активности фактора в крови после введения препарата.

-перед хирургическими вмешательствами и после операции при отсутствии адекватного повышения активности фактора в крови после введения препарата.

-через 4 недели после окончания проведения интенсивной терапии.

Пациентам с подозрением на гемофилию при выявленном снижении активности фактора IX рекомендуется определение активности ингибиторов к фактору IX в плазме крови.

Пациентам с геморрагическим синдромом при невозможности проведения полноценного коагулогического обследования рекомендовано выполнение тромбоэластографии для выявления и мониторинга нарушений в свертывающей системе крови.

Источник: Клинические рекомендации

Таблица референсные значения норма и отклонения

При лабораторной диагностике гемофилии оценивают показатели системы гемостаза и активность отдельных факторов свертывания крови. Референсные интервалы могут различаться в зависимости от метода исследования и конкретной лаборатории.

*Информация из данного раздела носит только информационный характер, ее нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Источники

1. ВОЗ
2. Клинические рекомендации
3. МКБ-10
4. МКБ-11

К началу: Определение ↑