Нарушения липидного обмена. Причины, симптомы, диагностика

1. Определение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), дислипидемии (ДЛП) — состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами.
Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — дислипидемии

Согласно многоцентровому эпидемиологическому исследованияю ЭССЕ-РФ3 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации. Третье обследование), в России распространенность нарушений липидного обмена высока: в 2020–2022 годах она составила 58,8% для гиперхолестеринемии и 32,2% для гипертриглицеридемии. Лечение и профилактика особенно важны, так как нарушения липидного обмена являются фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт).
Источник: ЭССЕ-РФ3 — публикация в Cardiovascular Therapy and Prevention

Глобальная статистика нарушений липидного обмена за 2025 год включает такие распространенные формы, как гипертриглицеридемия (28,77%), низкий уровень холестерина ЛПВП (38,4%), гиперхолестеринемия (24,1%) и высокий уровень холестерина ЛПНП (18,93%). Распространенность варьируется в зависимости от пола: у мужчин чаще встречается гипертриглицеридемия (33,8%), а у женщин — низкий уровень ЛПВП (40,5%).
Источник: Global prevalence of dyslipidemias in adults

В таблице 1 представлена классификация дислипидемий по Fredrickson (ВОЗ).

ДЛП — дислипидемия, ОХС — общий холестерин, ЛВП — липопротеиды высокой плотности, ЛНП — липопротеиды низкой плотности, ТГ — триглицериды, ЛОНП — липопротеиды очень низкой плотности, ХМ — хиломикроны.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — дислипидемии

2. Классификация

ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные дислипидемии, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. В настоящее время ВОЗ принята классификация Fredrickson (1976), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов (Таблица 1).

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии (E78) включает следующую классификацию:

E78.0. Чистая гиперхолестеринемия

• Семейная гиперхолестеринемия
• Гиперлипопортеинемия Фредриксона, тип IIa
• Гипер-бета-липопротеинемия
• Гиперлипидемия, группа A
• Гиперлипопротеинемия с липопротеинами низкой плотности

E78.1. Чистая гиперглицеридемия

• Эндогенная гиперглицеридемия
• Гиперлипопортеинемия Фредриксона, тип IV
• Гиперлипидемия, группа B
• Гиперпре-бета-липопротеинемия
• Гиперлипопротеинемия с липопротеинами очень низкой плотности

E78.2. Смешанная гиперлипидемия

• Обширная или флотирующая бета-липопротеинемия
• Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III
• Гипербеталипопротеинемия с пре-бета-липопротеинемией
• Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией
• Гиперлипидемия, группа C
• Тубоэруптивная ксантома
• Ксантома туберозная

E78.3. Гиперхиломикронемия

• Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы I или V
• Гиперлипидемия, группа D
• Смешанная гиперглицеридемия

E78.4. Другие гиперлипидемии
Семейная комбинированная гиперлипидемия

E78.5. Гиперлипидемия неуточненная

E78.6. Недостаточность липопротеидов

• A-бета-липопротеинемия
• Недостаточность липопротеидов высокой плотности
• Гипо-альфа-липопротеинемия
• Гипо-бета-липопротеинемия (семейная)
• Недостаточность лецитинхолестеринацилтрансферазы
• Танжерская болезнь

E78.8. Другие нарушения обмена липопротеидов
E78.9. Нарушения обмена липопротеидов неуточненные

Источник: МКБ-10 — нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии (E78)

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) нарушения липидного обмена включает следующие:

1. Врожденные нарушения липидного обмена

• 5C52.0 — Врожденные нарушения окисления жирных кислот или обмена кетоновых тел
• 5C52.1 — Врожденные нарушения обмена стеролов
• 5C52.2 — Болезнь накопления нейтральных липидов
• 5C52.Y — Другие специфические врожденные нарушения обмена липидов
• 5C52.Z — Другие неспецифические врожденные нарушения обмена липидов

2. Гиперхолестеринемия

• 5C80.00 — Первичная гиперхолестеринемия
• 5C80.01 — Вторичная гиперхолестеринемия
• 5C80.0Z — Гиперхолестеринемия неуточненная

3. Гипертриглицеридемия
Форма гиперлипидемии, характеризующаяся патологически повышенным уровнем в крови липопротеинов, богатых триглицеридами. Эта патология связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Смешанная гиперлипидемия
Повышенные уровни в крови ЛПНП-холестерина и триглицеридов.

5. Гипоальфалипопротеинемия
Заболевание, характеризующиеся низкими уровнями липопротеина высокой плотности в крови.

6. Гипобеталипопротеинемия
Гипобеталипопротеинемия (ГБЛ) включает в себя группу нарушений обмена липопротеина, которые характеризуются постоянно низкими уровнями (менее 5-й перцентили) аполипопротеина В и ЛПНП-холестерина. Различают 2 типа ГБЛ: семейная гипобеталипопротеинемия и болезнь задержки хиломикронов (БЗХМ).
Тяжелая семейная ГБЛ и БЗХМ дебютируют в период новорожденности и в детстве. Поэтому они часто сопровождаются задержкой роста, диареей и стеатореей, мальабсорбцией жиров. Доброкачественная семейная гипобеталипопротеинемия, как правило, протекает бессимптомно, но у взрослых может проявляться непереносимостью жиров в пище. Заболевания из группы ГБЛ вызваны мутациями в генах белков, участвующих в синтезе, секреции и катаболизме липопротеинов, содержащих аполипопротеин В (ЛПНП, ЛПОНП и хиломикронов).

7. Другие уточненные нарушения обмена липопротеин

8. Нарушения обмена липопротеинов или дислипидемии

Источник: МКБ-11 — нарушения липидного обмена

3. Причины заболеваний

Первичные дислипидемии имеют генетическую природу, развиваются в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным моногенным ДЛП.

СГХС – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, кодирующие рецептор липопротеидов низкой плотности (LDLR), аполипопротеин В-100 (APOB) и профермента пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9 (PCSK9), сопровождающееся стойким повышением уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и ранним развитием атеросклероза.

Но в подавляющем большинстве случаев они развиваются как первичные полигенные ДЛП, т.е. являются следствием сочетания слабых генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни.

Менее атерогенна изолированная гипертриглицеридемия (ГТГ) (фенотип IV или V).

ГТГ натощак может быть связана с рядом факторов, внешних и внутренних. К внешним факторам, способствующим развитию ГТГ и, соответственно, высокой ее распространенности в популяции, относятся избыточное питание с преобладанием жирной пищи, простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза), а также избыточное потребление алкоголя, длительный прием ряда лекарств, в первую очередь глюкокортикоидов, неселективных бета-адреноблокаторов.

Вторичная ГТГ встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена, в первую очередь, инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: СД 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением.

Среди первичных причин повышения ТГ следует упомянуть наследственные механизмы (гиперпродукция ЛОНП, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени). Основными причинами вторичных ДЛП являются сахарный диабет (СД), гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП).

Липидная теория атеросклероза предполагает пусковым моментом в развитии атеросклероза инфильтрацию интимы и субэндотелия липидами и липопротеидами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки, происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истончается и при определенных условиях (повышение артериального давления, значительная физическая нагрузка) разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется, в зависимости от локализации либо нестабильной стенокардией, либо инфарктом миокарда (ИМ), либо ишемическим инсультом.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — дислипидемии

4. Клиническая картина заболевания или состояния:

К клиническим проявлениям заболевания приводит прогрессия атеросклеротического процесса, вызванного ДЛП. В зависимости от преимущественно пораженного сосудистого бассейна комплекс симптомов и синдромов широко варьирует.

Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая клинически проявляется стенокардией, ИМ, с частым исходом в хроническую сердечную недостаточность. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и/или инсульта.

Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей.

Многие пациенты с повышенным уровнем липидов сыворотки крови могут не иметь никаких жалоб. Симптомы зависят от локализации атеросклеротического процесса - сосудистого бассейна, который преимущественно вовлечен в процесс. Поражение коронарного русла приводит к появлению болей в левой половине грудной клетки, загрудинной области при физической нагрузке или в покое, нарушениям сердечного ритма (жалобы на неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца»), одышки, отеков нижних конечностей.

При локализации атеросклеротического процесса преимущественно в цереброваскулярном бассейне превалируют жалобы на головную боль, субъективное чувство головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление «шума в ушах», «шума в голове». Развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей приводит к перемежающей хромоте, в тяжелых случаях – появлению интенсивных болей в нижних конечностях в покое, больше в ночное время, в горизонтальном положении пациента (интенсивность болевого синдрома может снижаться после пациента перехода в положение сидя/стоя).

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — дислипидемии

5. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диагноз ДЛП на основании значения липидных параметров устанавливается в соответствии с пороговыми значениями.

1. Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический ( липидный профиль ) с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2.
2. Пациентам с дислипидеией рекомендуется лабораторное исследование с определением уровня глюкозы , креатинина , мочевины , общего билирубина в крови, определение активности АЛТ , АСТ , КФК в крови и общий (клинический) анализ крови .
3. У всех пациентов старше 40 лет рекомендовано определять уровень ХС ЛНП как главный показатель оценки сердечно-сосудистого риска.
4. Пациентам высокого/очень высокого риска рекомендуется, кроме уровня ХС ЛНП, ХС неЛВП в крови .
5. У пациентов с ГТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано проводить лабораторную оценку ХС неЛВП – для более точной оценки сердечно-сосудистого риска.
6. В случаях, когда трактовка сердечно-сосудистого риска вызывает затруднения (сомнения), в особенности у пациентов с ГТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано лабораторное исследование уровня атерогенного аполипопротеина В100 .
7. Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови. При значении Лп(а) > 180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС.
8. У пациентов с отягощённым семейным анамнезом рекомендовано измерять уровень Лп(а) в крови. Уровень Лп(а) > 50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — дислипидемии

Референсные значения норма и отклонения

*Референсные интервалы зависят от методики и оборудования конкретной лаборатории, а также пола и возраста. Для точной интерпретации используйте бланк вашей лаборатории и клинический контекст.

*Информация из данного раздела носит только информационный характер, ее нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ — дислипидемии (ID 752_1)
2. ЭССЕ-РФ3 — распространенность нарушений липидного обмена в России
3. Global prevalence of dyslipidemias in adults
4. МКБ-10 — нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии (E78)
5. МКБ-11 — нарушения липидного обмена
6. MedCare — каталог анализов

К началу: Определение ↑