Избыток витаминов: почему больше-не всегда лучше

Витамины прочно связаны с представлением о пользе. Дефицит витамина D нежелателен-значит, высокий уровень кажется преимуществом. Витамины группы B нужны нервной системе-значит, дополнительная доза воспринимается как поддержка. Витамин A необходим зрению и коже-следовательно, чем его больше, тем лучше.

В физиологии эта логика не работает.

Для витаминов существует не только дефицит, но и избыточное поступление. Причём последствия совершенно разные. При избытке витамина D проблема может быть связана с повышением кальция в крови и поражением почек. Чрезмерное количество витамина A способно оказывать токсическое действие на печень. А длительный избыток витамина B6 — вещества, которое часто входит в комплексы «для нервной системы», — может сам стать причиной поражения периферических нервов.

Поэтому вопрос о витаминах — это вопрос не максимальной, а адекватной дозы.

Избыток не обязательно начинается с огромной дозы

Передозировку легко представить как очевидную ошибку: человек перепутал таблетки или намеренно принимал препарат в несколько раз больше назначенного. Но при длительном употреблении добавок возможен менее заметный сценарий — один и тот же витамин поступает сразу из нескольких источников.

Витамин B6, например, встречается не только в препаратах с названием «B6». Он может входить в поливитаминный комплекс, препарат магния, комплекс витаминов группы B и специализированные добавки. Витамин D также может одновременно присутствовать в отдельном препарате и мультивитаминах.

Для организма не имеет значения, что на упаковках написаны разные названия. Имеет значение суммарное количество вещества, которое поступило за сутки, и то, как долго это продолжается.

Есть и другая ситуация: дефицит действительно был обнаружен, после чего была назначена лечебная дозировка. Через несколько месяцев причина дефицита могла исчезнуть или уровень витамина нормализовался, но человек продолжает принимать прежнюю дозу уже без контроля.

Именно поэтому назначение для коррекции дефицита и постоянная профилактическая добавка — не одно и то же.

Жирорастворимые накапливаются. Но водорастворимые тоже не безграничны

Витамины A, D, E и K относятся к жирорастворимым. Организм способен создавать их запасы, поэтому длительное избыточное поступление некоторых из них имеет особое значение.

Отсюда возникло популярное упрощение: жирорастворимые витамины могут быть опасны, а водорастворимые всё равно выводятся с мочой.

Вторая половина утверждения и создаёт проблему.

Выведение вещества не означает, что до момента выведения оно не способно оказывать биологическое действие. Один из наиболее показательных примеров — витамин B6.

B6: витамин для нервной системы, избыток которого может повредить нервы

Пиридоксин — витамин B6 — участвует во множестве обменных процессов и необходим организму. Одновременно длительное поступление чрезмерных количеств B6 связано с риском сенсорной нейропатии.

Нейропатия означает поражение периферических нервов. Среди возможных проявлений — онемение, покалывание, изменение чувствительности, неприятные ощущения в конечностях, а при более выраженном поражении — нарушения координации.

Получается медицинский парадокс: вещество, необходимое для нормальной работы нервной системы, при хроническом избытке само способно стать причиной неврологических симптомов.

Особенно легко не увидеть связь, если B6 не принимается отдельно. На лицевой стороне упаковки может быть написано «магний», «антистресс-комплекс» или «витамины группы B», тогда как количество пиридоксина указано только в составе.

Поэтому при появлении необычного онемения, покалывания или нарушений чувствительности врачу важно знать обо всех принимаемых добавках, а не только о лекарственных препаратах.

Витамин D: опасность избытка связана с кальцием

У витамина D другой механизм. Он участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена, поэтому при выраженном избытке последствия не ограничиваются высокой концентрацией самого витамина.

Чрезмерное действие витамина D способно привести к гиперкальциемии — повышению содержания кальция в крови.

И здесь симптомы становятся гораздо менее очевидными, чем можно ожидать от «передозировки витамина»: снижение аппетита, тошнота, слабость, жажда, учащённое мочеиспускание. При тяжёлом течении возможно повреждение почек, образование камней, нарушения сердечного ритма и отложение кальция в тканях.

Именно поэтому при подозрении на чрезмерное поступление витамина D врачу может быть важен не только результат анализа на сам витамин.

Для оценки статуса витамина D используется 25(OH)D. Но при подозрении на гиперкальциемию дополнительно оценивается кальций. НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России также относит гипервитаминоз D к возможным причинам повышения кальция.

В зависимости от ситуации врач может назначить кальций общий или кальций ионизированный, а также показатели функции почек, в том числе креатинин.

Почему «получить слишком много витамина D от солнца» — другая история

Высокие дозы витамина D из препаратов и образование витамина D в коже под действием солнечного света нельзя считать равнозначными источниками риска.

При длительном пребывании на солнце кожа не продолжает бесконтрольно производить всё больше активного витамина D. В организме существуют механизмы, ограничивающие его образование.

Поэтому классическая интоксикация витамином D связана прежде всего с чрезмерным приёмом препаратов, а не с тем, что человек слишком долго находился на солнце.

Витамин A может накапливаться в печени

Витамин A — хороший пример того, почему имеет значение не только доза, но и форма вещества.

Под витамином A могут подразумеваться готовые формы витамина A — ретинол и его соединения — либо провитамин A, например бета-каротин, который организм способен преобразовывать в витамин A.

Риск токсичности этих источников неодинаков.

Готовый витамин A является жирорастворимым и способен накапливаться, причём значительная часть его запасов находится в печени. При длительном избыточном поступлении ретинола могут появляться изменения кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, боли в костях и суставах. Возможно поражение печени.

В материалах Сеченовского университета хронический гипервитаминоз A описывается именно как системное состояние: среди проявлений указаны сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, боли в костях и суставах, увеличение печени и селезёнки.

Отдельная причина осторожности — беременность. Избыточное поступление готового витамина A имеет тератогенный потенциал, то есть может неблагоприятно влиять на развитие эмбриона и плода.

При этом обычные продукты, содержащие бета-каротин, нельзя механически приравнивать к высокодозированным препаратам ретинола. Форма витамина имеет значение.

Иногда избыток витамина выглядит как его недостаток

Это одна из причин, почему гипервитаминоз сложно распознать самостоятельно.

Слабость, снижение аппетита, головная боль, тошнота, изменения кожи или волос — симптомы неспецифические. Они встречаются при огромном количестве состояний.

Возникает неприятная ситуация: человек замечает усталость или выпадение волос, предполагает дефицит витаминов и начинает принимать дополнительный комплекс. Но если причина симптомов была совершенно другой — или уже имелось чрезмерное поступление отдельных веществ — количество добавок только увеличивается.

Поэтому жалоба «мне кажется, мне не хватает витаминов» сама по себе не определяет ни диагноз, ни необходимый анализ, ни тем более дозировку препарата.

Врач-терапевт и диетолог НМИЦ ТПМ Минздрава России Е. Н. Игнатикова отмечает, что большие дозы витаминов и микроэлементов должен назначать врач. Это принципиально отличается от самостоятельного приёма высоких доз «для профилактики».

Высокий результат анализа ещё не означает отравление витамином

Лабораторная диагностика добавляет ещё один важный нюанс. Для разных витаминов концентрация в крови имеет разное диагностическое значение.

Нельзя взять любой витамин, увидеть значение выше референсного интервала и автоматически поставить знак равенства между этим результатом и гипервитаминозом.

Например, повышенная концентрация витамина B12 в крови сама по себе не доказывает токсическое действие B12. На результат могут влиять принимаемые препараты и добавки, а повышенные значения могут встречаться и при некоторых заболеваниях.

То же относится к попытке составить универсальный «чекап на избыток витаминов». Такого стандартного набора не существует. Исследования выбираются в зависимости от конкретного вещества, дозировки, продолжительности приёма, симптомов и сопутствующих заболеваний.

При длительном приёме больших доз готового витамина A врач, например, может оценивать состояние печени с помощью АЛТ, АСТ и других исследований. Однако АЛТ и АСТ не являются специальными анализами «на передозировку витамином A» — они дают информацию о состоянии печени.

При соответствующих показаниях могут определять и фолиевую кислоту (витамин B9), но и этот результат должен интерпретироваться в клиническом контексте.

Почему анализы тоже не стоит назначать себе самостоятельно

Лабораторный показатель имеет смысл тогда, когда понятно, на какой клинический вопрос он должен ответить. При витамине D таким показателем может быть 25(OH)D. При подозрении на его чрезмерное действие важным становится кальций. При возможном поражении почек — показатели их функции. При подозрении на влияние высоких доз ретинола на печень — соответствующие биохимические исследования.

То есть врач оценивает не «витамины вообще», а конкретную цепочку: какое вещество поступало → в какой дозе → как долго → какие эффекты оно способно вызвать → чем эти эффекты можно подтвердить или исключить.

Такой подход гораздо информативнее случайного большого набора исследований.

Добавки стоит рассматривать почти так же внимательно, как лекарства

Одна из практических проблем заключается в том, что пациенты не всегда сообщают врачу о витаминах и БАДах. Лекарственные препараты воспринимаются как важная часть анамнеза, а капсулы с витаминами — как нечто близкое к продуктам питания.

Для врача эта информация может быть существенной.

Важно знать не только название добавки, но и её состав, дозировку и длительность приёма. Особенно если одновременно используются несколько комплексов или препараты назначались разными специалистами.

Не менее важно учитывать, зачем витамин был назначен первоначально. Лечебная схема при подтверждённом дефиците может предполагать дозировки, которые не предназначены для бесконтрольного постоянного приёма.

При этом из всего сказанного не следует, что витаминные препараты вредны или не нужны. Они используются при подтверждённых дефицитах, определённых заболеваниях и состояниях с повышенной потребностью. Проблема начинается тогда, когда необходимость конкретного вещества автоматически превращается в убеждение, что дополнительное количество всегда принесёт дополнительную пользу.

Витамины — биологически активные вещества. Именно поэтому они способны приносить пользу при недостатке. И именно поэтому их действие не исчезает после того, как необходимая организму доза уже получена.

Источники

1. ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России. Материалы врача-терапевта, диетолога Е. Н. Игнатиковой о приёме витаминов и риске гипервитаминоза.

2. ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России. Материалы по лабораторной диагностике нарушений обмена кальция.

3. Сеченовский университет. Медицинские материалы о гипервитаминозе A.

Информация носит справочный характер и не предназначена для самодиагностики и самостоятельного изменения лечения. Если витаминные препараты назначены Вам врачом, не отменяйте их и не изменяйте дозировку без консультации специалиста.