Язвенная болезнь. Причины и диагностика

1. Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК.

Язва желудка или язва ДПК с кровотечением – острое состояние, возникающее в результате продолжающихся деструктивных процессов в язвенном кратере, приводящих к аррозии сосудов в её дне, расположенных в стенке желудка или ДПК, а при пенетрации язвы – за пределами органов, с развитием кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.

Язва желудка с прободением или язва ДПК с прободением (ПЯ) – острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением содержимого в свободную брюшную полость.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — язвенная болезнь (ID 277_2)

По данным метаанализа N. Salari et al. (2021), глобальная распространённость язвенной болезни (ЯБ) составляла 8,4% (95% доверительный интервал: 5–13,7). Смертность от осложнений язвенной болезни и эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляла 7,7% от всех смертей, вызванных болезнями органов пищеварения.

Источник: ВОЗ — assessing chemical risks in food

2. Классификация

Общепринятой классификации ЯБ не существует.

1.Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Последнюю форму иногда называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и ДПК (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.

2.В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы ДПК (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и ДПК. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.По числу язвенных дефектов различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров дефекта – язвы малых (до 5 мм в диаметре), средних (6-19 мм), больших (20-30 мм в диаметре) размеров и гигантские язвы (свыше 30 мм в диаметре).

4.При формулировке диагноза отмечаются стадия течения заболевания (обострение, заживление, ремиссия (рубцевание), а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или ДПК и степень её выраженности; указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

5. Эндоскопическая классификация стадий течения язвенного процесса по Sakita-Miwa

-A (Active). Активная стадия (обострение)

-A1. Слизистая оболочка, окружающая язву, выглядит набухшей в результате отёка, регенерация эпителия отсутствует.

-A2. Отёк слизистая оболочки вокруг язвы уменьшился, край язвы отчётливо виден и в крае язвы появились первые ростки регенерирующего эпителия. По периметру язвы часто прослеживается красный ободок, а непосредственно по краю – циркулярный белый струп. Обычно, сходящиеся складки слизистой оболочки прослеживаются вплоть до края язвы.

-H (Healing). Стадия заживления

-H1. Слой белого фибрина, покрывающий язву, становится тонким, а регенерирующий эпителий распространяется непосредственно на основание язвы. Градиент между краем и дном язвы сглаживается. Но кратер язвы все еще очевиден, и край язвы отчётливо виден. Диаметр язвенного дефекта составляет примерно от половины до двух третей диаметра язвы в стадии A1.

-H2. Язвенный дефект меньше, чем в стадии H1, и регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы. Площадь слоя белого фибрина составляет примерно от четверти до трети площади язвы в стадии А1.

-S (Scarring). Стадия рубца

-S1. Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы. Белый слой фибрина полностью исчез. Первоначально зона регенерации выглядит ярко красной. При прицельном осмотре можно увидеть большое количество капилляров. Сформировался "красный рубец".

-S2. В срок от нескольких месяцев до нескольких лет исходно красный рубец принимает цвет окружающей слизистой оболочки. Сформировался «белый рубец».

6. По степени тяжести кровотечения, наиболее распространённой в нашей стране, является классификация А.И. Горбашко 1982 г, использующая 3-х степенную градацию, выделяющая лёгкую, среднюю и тяжёлую степень кровотечения, учитывающая при этом, как объём перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного. Шкала тяжести кровопотери американского колледжа хирургов (таблица 1) выделяет 4 класса (степени) кровопотери – лёгкую, умеренную, среднюю и тяжёлую.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — язвенная болезнь (ID 277_2)

Таблица 1. Шкала тяжести кровопотери ACS

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — язвенная болезнь (ID 277_2)

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра язвенная болезнь (К25) включает следующую классификацию:

-K25.0 Острая с кровотечением

-K25.1 Острая с прободением

-K25.2 Острая с кровотечением и прободением

-K25.3 Острая без кровотечения или прободения

-K25.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением

-K25.5 Хроническая или неуточненная с прободением

-K25.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

-K25.7 Хроническая без кровотечения или прободения

-K25.9 Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Источник: МКБ-10 — К25 (язвенная болезнь)

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), язвенная болезнь (DA60) включает следующую классификацию:

DA60.0-эрозия желудка

DA60.1-Helicobacter pylori-ассоциированная язва желудка

Исключено: Helicobacter pylori-ассоциированная и лекарственно-индуцированная язва желудка (DA60.2).

DA60.2-Helicobacter pylori-ассоциированная и лекарственно-индуцированная язва желудка

DA60.3-стрессовая язва желудка

DA60.4-эозинофильная язва желудка

DA60.5-лимфоцитарная язва желудка

DA60.6-Язва желудка, вызванная внешними причинами

DA60.7-Инфекционная вторичная язва желудка

DA60.Y-другая уточненная язва желудка

DA60.Z-Язва желудка,неуточненная

Источник: МКБ-11 — DA60 (язва желудка)

Описание диагноза «Язвенная болезнь» согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11):

Язва желудка определяется как четко выраженный дефект слизистой оболочки желудка, возникающий в результате коррозивного действия соляной кислоты и пепсина в просвете желудка. Гистологически язва желудка характеризуется как некроз слизистой оболочки, распространяющийся через мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистый слой.При эндоскопическом или рентгенологическом исследовании отмечается заметная глубина поражения. Если поражения ограничиваются слизистой оболочкой и не проникают через её мышечную пластинку, этот поверхностный дефект именуется «эрозией».

Источник: МКБ-11 — описание язвы желудка

3. Клиническая картина и этиология

Ведущим симптомом обострения ЯБ является боль в подложечной области, которая может иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боль возникает сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдается поздняя боль (через 2-3 часа после еды), «голодная» боль, возникающая натощак и проходящая после приема пищи, а также ночная боль. Боль проходит после приема антисекреторных и антацидных препаратов.

При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении язвенной болезни, не являются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях (например, хроническом гастрите и дуодените с синдромом функциональной диспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждаться инструментальными методами исследования.

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — язвенная болезнь (ID 277_2)

Клинические проявления язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) можно разделить на две группы симптомов: общие признаки кровопотери (слабость, головокружение, потеря сознания, холодный липкий пот, снижение артериального давления, тахикардия) и симптомы, обусловленные попаданием крови в просвет желудочно-кишечного тракта. Для ЯГДК характерно его возникновение на фоне обострения язвенной болезни с присущим ей болевым синдромом. Как правило, больные отмечают внезапное исчезновение болей в момент развития кровотечения. Рвота малоизменённой кровью со сгустками или содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) более характерна для кровотечения из язвы желудка, а чёрный дёгтеобразный стул (мелена) — для кровотечения из язвы ДПК, хотя преобладание тех или иных признаков во многом связано с темпом кровопотери. Кровопотеря в 100 мл может привести к появлению черного, но оформленного кала. «Истинная» мелена (дегтеобразный, т.е. черный и жидкий стул) у взрослого человека возникает при кровопотере объемом около 500 мл. Быстрая и массивная кровопотеря в просвет кишки может проявиться гематохезией – выделением через задний проход крови со сгустками.

При объективном обследовании выявляются: измененное поведение больного (беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации); бледность кожных покровов, изменения пульса (частый, слабого наполнения); АД имеет тенденцию к снижению в зависимости от степени кровопотери; дыхание учащено. Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, помогает выявить изменение окраски кала.

Характерными клиническими признаками перфорации (прободения) язвы (ПЯ) являются:

-Острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе (симптом Дьелафуа).

-Напряжение мышц живота («доскообразный живот»).

-Боль при пальпации живота.

1.Положение пациента вынужденное с согнутыми коленями, боль усиливается при движении, страдальческое выражение лица, кожные покровы бледные, губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ.

2.Артериальное давление снижено на 5-10%, пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное.

3.Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение), в первый час заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и мезогастрии – 92%.

При пенетрации язвы возникает упорная боль, которая теряет прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части ДПК. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения.

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — язвенная болезнь (ID 277_2)

4.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови

Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь

Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови

Лабораторные исследования у пациентов с ЖКК, как правило, включают определение в экстренном порядке групп крови по системе AB0, системы Резус (резус-фактор) , Kell-принадлежности ; выполнить общий (клинический) анализ крови ; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови натрия, калия и хлоридов в крови , исследование кислотно-основного состояния газов крови , исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови; исследование уровня мочевины в крови , исследование уровня креатинина в крови , определение протромбинового (тромбоплатинового) времени в крови или в плазме , определение международного нормализованного отношения, исследование уровня фибриногена в крови ; исследование уровня глюкозы в крови , уровня общего белка в крови , уровня альбумина в крови , исследование уровня общего билирубина в крови уровня общего билирубина в крови , определение активности аланинаминотрансферазы в крови активности АЛТ в крови , определение активности аспартатаминотрансферазы в крови активности АСТ в крови )

Падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, несомненно ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения, даже при его интенсивном характере, гемодилюция не успевает развиться и поэтому все эти показатели могут меняться несущественно. Кроме анемии в результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечается умеренный лейкоцитоз и гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции), повышение уровня мочевины при нормальных значениях креатинина, что связано с синдромом всасывания крови в кишечнике.

Кровопотеря, в особенности тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удлинением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена вплоть до развития острого фибринолиза.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — язвенная болезнь (ID 277_2)

Таблица 2- референсные значения норма и отклонения

*Информация из данного раздела носит только информационный характер, ее нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.