Хронический панкреатит, симптомы, причины, диагностика

1.Определение

Хронический панкреатит (ХП)-полиэтиологичное длительное воспалительное заболевание ПЖ, приводящее к необратимым морфологическим изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. В 2016 г. была предложена новая концепция определения ХП, обусловленная эволюцией знаний об этиологии, патогенезе и ранним изменениям в поджелудочной железе (ПЖ), предшествующим стадии атрофии и фиброза. Современное определение рассматривает ХП как патологический фиброзно-воспалительный синдром поджелудочной железы, при котором у лиц с генетической предрасположенностью, под действием факторов внешней среды и/или других факторов риска, развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы ПЖ или стресс, приводящая на поздней стадии ХП к атрофии и фиброзу ПЖ, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной дисфункции.
Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — хронический панкреатит (ID 273_5)

По данным ВОЗ на 2025 год, заболеваемость острым панкреатитом составляет от 5 до 80 случаев на 100 000 населения в год, хроническим-от 5 до 12 случаев на 100 000 населения ежегодно.
Источник: ВОЗ — официальный сайт

2.Классификация заболевания

Классификация хронического панкреатита (В.Т. Ивашкин и соавт., 1990) [42].

1. По этиологии:

• -Билиарнозависимый
• -Алкогольный
• -Дисметаболический
• -Инфекционный
• -Лекарственный
• -Аутоиммунный
• -Идиопатический

2. По клиническим проявлениям:

• -Болевой
• -Диспептический
• -Сочетанный
• -Латентный

3. По морфологическим признакам:

• -Интерстиционально-отечный
• -Паренхиматозный
• -Фиброзно-склеротический
• -Гиперпластический
• -Кистозный

4. По характеру клинического течения:

• -Редко-рецидивирующий
• -Часто-рецидивирующий
• -С постоянно присутствующей симптоматикой ХП

5. Осложнения:

• -Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого
• -Портальная гипертензия (подпеченочная)
• -Постнекротическая киста
• -Ложная аневризма артерий ПЖ, кишечное кровотечение
• -Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет,
• -Воспалительные изменения: абсцесс, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония и пр.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — хронический панкреатит (ID 273_5)

Классификация хронического панкреатита по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, включает:

• K85.0. Идиопатический острый панкреатит
• K85.1. Желчный острый панкреатит
  -Желчнокаменный панкреатит
• K85.2. Острый панкреатит, вызванный алкоголем
  -Алкогольиндуцированный острый панкреатит
• K85.3. Острый панкреатит, вызванный лекарственными препаратами
  -При необходимости указания лекарственного препарата используйте дополнительный код внешней причины (глава XX)
• K85.8. Другой острый панкреатит
• K85.9.Острый панкреатит неуточненный

Источник: МКБ-10 — панкреатит (K85)

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), хронический панкреатит (DC32) включает следующую классификацию:

• DC32.0-Кальцифицирующий панкреатит
• DC32.1-Парадуоденальный панкреатит
• DC32.2-Наследственный хронический панкреатит
• DC32.3-Хронический алкогольный панкреатит
• DC32.4-Хронический идиопатический панкреатит
• DC32.5-Тропический панкреатит
• DC32.Y-другой уточненный хронический панкреатит
• DC32.Z-хронический панкреатит, неуточненный

Источник: МКБ-11 — хронический панкреатит (DC32)

3.Клиническая картина и этиология

Наиболее типичные клинические проявления ХП – боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений.

Боль в животе – основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80-90% пациентов, у 10-20% отмечается «безболевой панкреатит». Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2-х месяцев, чаще наблюдается при алкогольном ХП).

Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30-52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

Эндокринная панкреатическая недостаточность со временем развивается у 70% пациентов с ХП в виде нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП, вероятность возникновения сахарного диабета постепенно возрастает спустя 10 лет от начала манифестации ХП.

Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза. Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа. На сегодняшний день панкреатогенный сахарный диабет в исходе развития ХП следует относить к типу 3с.
Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — хронический панкреатит (ID 273_5)

Клинические проявления ХП значительно различаются в зависимости от его стадии, подробнее в таблице 1.

Таблица 1. Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — хронический панкреатит (ID 273_5)

Осложнения хронического панкреатита

Приблизительно у 1/3 пациентов с ХП встречаются псевдокисты ПЖ, они могут быть самых разных размеров, чаще бессимптомными, или провоцировать клиническую картину компрессии соседних органов, вызывая боль в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите; у пациентов с алкогольным ХП спонтанная регрессия описана в 25,7% случаев, а персистенция без клинических проявлений – в 23%. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист составляет <10%.

Обострение ХП и повторные приступы острого панкреатита на фоне ХП могут приводить к панкреонекрозу с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния). Дуоденальный стеноз развивается менее чем в 5% наблюдений. Основной причиной дуоденальной непроходимости является кистозно-воспалительная трансформация двенадцатиперстной кишки с распространением воспаления на парадуоденальную клетчатку. Декомпенсированные формы нарушения эвакуации из желудка возникают редко.

Отек и развитие фиброза ПЖ, могут вызывать сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи (у 16-35% пациентов). Желтуха может быть постоянной или носить рецидивирующий характер. Возникновению желтухи предшествует боль в верхнем отделе живота, характерная для обострения ХП.

Портальная гипертензия, обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен, вследствие воспаления и фиброза перипанкреатической клетчатки отмечается у 7-18% пациентов. Кровотечения из флебэктазий пищевода или желудка не являются частым осложнением ХП.

Кишечные кровотечения у пациентов с ХП являются патогномоничным симптомом ложной аневризмы (ЛА) ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. При этом при гастродуоденоскопии не обнаруживают изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, флебэктазий пищевода. Выделение крови из большого сосочка ДПК при дуоденоскопии регистрируется в 14% наблюдений.

Следствием прогрессирующего фиброза ПЖ и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро- и микронутриентов также относят к осложнениям ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Пациенты с ХП в первую очередь подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) и витамина B12. Остеопороз является установленным осложнением ХП.

Мальдигестия при экзокринной недостаточности поджелудочной железы является фактором риска развития синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). СИБР встречается у 34-92% пациентов с ХП, при этом чаще у пациентов с алкогольным ХП, чем у пациентов с другими формами этого заболевания.

При длительном течении ХП возрастает риск развития рака ПЖ. Для пациентов с пятилетним анамнезом ХП риск развития рака возрастает в 8 раз. По данным метаанализа, с умеренным риском развития рака ПЖ (ОШ 1,41; 95% ДИ 1,07-1,84; P = 0,013) связаны мутации гена CFTR при ХП, а мутации гена SPINK1 не повышают риск рака (ОШ 1,52; 95% ДИ, 0,67-3,45; P = 0,315). Предшественником рака ПЖ может быть панкреатическая интраэпителиальная неоплазия (Pancreatic intraepithelial neoplasms – PanIN) – специфические морфологические изменения в стенках протоков.

Возможные осложнения также включают в себя: эрозивный эзофагит, синдром Маллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы (они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов ПЖ), и абдоминальный ишемический синдром.
Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — хронический панкреатит (ID 273_5)

4. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1. Определение активности амилазы в крови Амилаза панкреатическая (кровь) , липазы в сыворотке крови Липаза (сыворотка крови) не являются абсолютно специфичными маркерами ХП, но их определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП.
   Уровень амилазы и липазы крови при ХП может быть незначительно повышен, в пределах нормальных значений или ниже нормальных значений, что объясняется очаговостью воспалительного процесса и выраженностью фиброза ПЖ; в отличие от острого панкреатита, для которого характерно повышение ферментов в крови и моче. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии (почечная недостаточность; болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит); осложнения челюстно-лицевой хирургии; «опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников); ожоги; диабетический кетоацидоз; беременность; трансплантация почки; травма головного мозга; применение лекарственных препаратов (морфин**); болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни – перфорация или пенетрация язв.
2. Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале Панкреатическая эластаза-1 (кал)
3. Всем пациентам ХП с целью оценки эндокринной недостаточности ПЖ рекомендуется регулярное (не реже 1 раза в год) исследование уровня гликированного гемоглобина Гликированный гемоглобин (HbA1c) , уровня глюкозы крови Глюкоза (кровь) натощак или проведение глюкозотолерантного теста.
   Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного (не реже 1 раза в год) исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведения глюкозотолерантного теста.
   Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — хронический панкреатит (ID 273_5)

Референсные значения норма и отклонения

*Референсные интервалы зависят от методики и оборудования конкретной лаборатории, а также пола и возраста. Для точной интерпретации используйте бланк вашей лаборатории и клинический контекст.

*Информация из данного раздела носит только информационный характер, ее нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ — хронический панкреатит (ID 273_5)
2. ВОЗ — официальный сайт
3. МКБ-10 — панкреатит (K85)
4. МКБ-11 — хронический панкреатит (DC32)
5. MedCare — амилаза панкреатическая (кровь)
6. MedCare — липаза (сыворотка крови)
7. MedCare — панкреатическая эластаза-1 (кал)
8. MedCare — гликированный гемоглобин (HbA1c)
9. MedCare — глюкоза (кровь)

К началу: Определение ↑

Сдать расширенный комплекс для выявления хронического панкреатита в MedCare MedCare (комплекс составлен согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ))

MedCare-анализы и ЭКГ с выездом на дом и в офис. Выезд медицинской сестры по всей Москве и Московской области. Бережное взятие крови с 0 лет. Выезд медсестры на дом по Москве-0₽. По Московской области-1090₽