Женское бесплодие: причины и диагностика

1. Определение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), бесплодие — заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.
Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — женское бесплодие

По данным нового доклада, опубликованного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), с проблемой бесплодия в течение жизни сталкивается очень большое число людей. Бесплодием страдает около 17,5% взрослого населения, то есть примерно каждый шестой человек в мире, что свидетельствует о настоятельной необходимости расширения доступа всех нуждающихся к недорогостоящим и высококачественным методам лечения бесплодия.
Источник: WHO: 1 in 6 people globally affected by infertility

Согласно данным формы №12 федерального статистического наблюдения, в 2023 г. в РФ число женщин с бесплодием составило 254,8 тыс. человек, из них с впервые установленным диагнозом – 66,8 тыс. человек.
Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — женское бесплодие

2. Классификация

Классификация бесплодия соответствует кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра. По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра женское бесплодие (N97) включает следующую классификацию:

N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции

N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения

– Связанное с врожденной аномалией маточных труб
– Трубная: непроходимость, закупорка, стеноз

N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения

– Связанное с врожденной аномалией матки
– Дефект имплантации яйцеклетки

N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения

N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами

N97.8 Другие формы женского бесплодия

N97.9 Женское бесплодие неуточненное

Источник: МКБ-10 — женское бесплодие (N97)

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) женское бесплодие (GA31) включает следующую классификацию:

GA31.0 Первичное женское бесплодие

– первичное женское бесплодие маточного происхождения;
– первичное женское бесплодие трубного происхождения;
– первичное женское бесплодие другого указанного происхождения;
– первичное женское бесплодие неуточнённого происхождения.

GA31.1 Вторичное женское бесплодие

– вторичное женское бесплодие маточного происхождения;
– вторичное женское бесплодие трубного происхождения;
– вторичное женское бесплодие другого указанного происхождения;
– вторичное женское бесплодие неуточнённого происхождения.

QA33 — Обращение в медицинские организации для консультирования по планированию беременности/предгравидарное консультирование

QA34 — Обращение в медицинские организации для консультирования по поводу сохранения фертильности

QA35 — Обращение в медицинскую организацию суррогатной матери

GA31.Z — Женское бесплодие без уточнения, первичное или вторичное

Источник: МКБ-11 — женское бесплодие (GA31)

Описание диагноза «Женское бесплодие» согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11):

Заболевание репродуктивной системы, характеризующееся невозможностью наступления клинической беременности в течение 12 месяцев и более регулярных половых контактов без предохранения.
Источник: МКБ-11 — описание женского бесплодия

3. Клиническая картина и этиология

Женское бесплодие возникает вследствие различных патологических процессов в репродуктивной системе женщины. Этиологические и патогенетические факторы бесплодия целесообразно рассматривать в контексте его различных форм. Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет.

Рекомендован сбор анамнеза с целью выявления причины бесплодия, сбор анамнеза должен включать следующие данные пациента:

• возраст;
• наличие профессиональных вредностей;
• наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические вещества);
• семейный анамнез (указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний как сахарный диабет, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения);
• характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность и объем менструального кровотечения, болезненность);
• характер половой жизни (возраст начала, число половых партнеров, особенности сексуальной жизни — либидо, оргазм, частота половых контактов, наличие диспареунии);
• предшествующие методы контрацепции;
• акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весо-ростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности — самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ);
• перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза;
• перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО и др.);
• наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови и ее компонентов в анамнезе;
• аллергические реакции;
• принимаемые лекарственные препараты;
• возраст и состояние здоровья партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.

Пациентки с бесплодием предъявляют жалобы на отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. При этом у пациентки в возрасте ≥35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобах на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.
Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — женское бесплодие

4. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лабораторные диагностические исследования с целью выявления причины бесплодия:

1. Рекомендовано направить пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища с целью исключения или выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта и бактериального вагиноза как возможной причины бесплодия.

2. Рекомендовано направить пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью исключения или выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта как возможной причины бесплодия.

3. Рекомендовано направить пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) тиреотропный гормон (ТТГ) и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в крови с целью исключения или выявления и лечения заболеваний щитовидной железы как возможной причины бесплодия.

   Заболевания щитовидной железы ассоциированы с бесплодием и самопроизвольным выкидышем. При выявлении нарушения функции щитовидной железы рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу.

4. Рекомендовано направить пациентку на исследование уровня пролактина пролактин в крови на 2–5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо независимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью исключения или выявления и лечения гиперпролактинемии как возможной причины бесплодия.

   Гиперпролактинемия ассоциирована с бесплодием. При выявлении гиперпролактинемии рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу.

5. Рекомендовано направить пациентку с нарушением менструального цикла на исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ФСГ в сыворотке крови и исследование уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) ЛГ в сыворотке крови на 2–5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо независимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью выявления причины нарушения менструального цикла как возможной причины бесплодия.

   Нарушения менструального цикла, при которых рекомендовано исследование уровня ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, включают: олигоменорею, аменорею, нерегулярные менструации, ановуляцию и ассоциированы с бесплодием.

6. Рекомендовано направить пациентку с аменореей на исследование уровня общего эстрадиола эстрадиол (E2) в крови с целью выявления причины аменореи.

7. Рекомендовано направить пациентку с нормогонадотропной аменореей и/или с гиперандрогенией на исследование уровня общего тестостерона в крови тестостерон общий , исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови 17-гидроксипрогестерон , исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в крови ГСПГ , на 2–5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо независимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью выявления причины аменореи и/или гиперандрогении как возможной причины бесплодия.

   Гиперандрогения — состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт) и андрогензависимой дермопатией (акне, гирсутизм, алопеция). Наиболее частая причина гиперандрогенемии — синдром поликистозных яичников (СПЯ).

   Рекомендовано оценить уровень свободного тестостерона по индексу свободных андрогенов тестостерон свободный (индекс свободных андрогенов) . Если уровень тестостерона или свободного тестостерона не повышен, рекомендовано исследование уровня андростендиона в крови андростендион и исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) в крови ДГЭА-сульфат (ДГЭАС) , отмечая их меньшую специфичность и большее возрастное снижение уровня ДГЭАС.

8. Рекомендовано направить пациентку с нарушением менструального цикла на исследование уровня прогестерона прогестерон в крови через 5–7 дней после предполагаемой овуляции или за 5–7 дней до предполагаемой менструации, или использование теста для определения овуляции за 1–2 дня до предполагаемой овуляции с целью установления наличия или отсутствия овуляции как возможной причины бесплодия.

   Нарушения менструального цикла, при которых рекомендовано исследование уровня прогестерона в крови, включают: олигоменорею, полименорею, нерегулярные менструации, ановуляцию и ассоциированы с бесплодием.

9. С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять партнера пациентки на спермограмму.

10. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 ВИЧ (антитела и антигены, p24) .

    При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза.

11. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови вирус гепатита B (HBsAg) .

    При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

12. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С в крови вирус гепатита C (anti-HCV) .

    При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

13. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови антитела к Treponema pallidum .

    При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза.

14. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на определение антител класса G (IgG) антитела к вирусу краснухи, IgG и класса M (IgM) антитела к вирусу краснухи, IgM .

15. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (ЦМВ).
    IgM: антитела к ЦМВ, IgM , IgG: антитела к ЦМВ, IgG .

16. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител IgG и IgM к вирусу простого герпеса (ВПГ) (Herpes simplex virus) в крови вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ-инфекции в анамнезе.
    IgG: антитела к ВПГ, IgG , IgM: антитела к ВПГ, IgM .

17. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков.

18. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium).

19. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) группа крови и резус-фактор .

    У резус-отрицательных женщин следует определить резус-фактор мужа/партнера с целью определения риска резус-конфликта в случае наступления беременности.

20. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на общий (клинический) анализ крови общий (клинический) анализ крови .

    Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение уровня ферритина в крови ферритин , как наиболее точного показателя уровня запасов железа.

21. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на анализ крови биохимический общетерапевтический биохимический анализ крови общетерапевтический .

22. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на общий (клинический) анализ мочи общий анализ мочи .

23. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) или жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки.

24. С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ (с индукцией овуляции) рекомендовано направить пациентку на исследование уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови антимюллеров гормон (АМГ) .

    Уровень АМГ <0,5–1,1 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью низкого ответа яичников на стимуляцию и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ — женское бесплодие

Референсные значения норма и отклонения

* Референсные интервалы зависят от методики и оборудования конкретной лаборатории, а также пола и возраста. Для точной интерпретации используйте бланк вашей лаборатории и клинический контекст.

*Информация из данного раздела носит только информационный характер, ее нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ — женское бесплодие (ID 641_2)
2. WHO — 1 in 6 people globally affected by infertility (2023)
3. МКБ-10 — женское бесплодие (N97)
4. МКБ-11 — женское бесплодие (GA31)
5. MedCare — каталог анализов

К началу: Определение ↑